上半身后部姿态调整

 

步骤1耳朵高度

       观察求助者耳朵高度范围的第一件事,就是观察耳垂是否等高。若您的求助者头发短,您可以轻易地观察到耳朵。若您的求助者拥有长发,要先请他扎起以免阻碍观察。若您看不到求助者的颈部,就先将这部分的评估留白。

小提示

有些求助者会本能地将头发往上外侧抓起。避免求助者做出这样的动作,因为这样会影响求助者头部、颈和肩膀的位置。我们要观察的是求助者自然的姿势(意即双手垂放在身体侧边,轻松地站着。)

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您的发现代表什么

       双侧不等高的耳朵可能代表您的求助者让颈椎侧弯地侧着头。颈椎侧弯可能是由弯曲那侧的肌肉缩短所导致。例如,若头部侧弯到右边,这边的斜方肌上部纤维可能较紧。右侧提肩胛肌、右侧胸锁乳突肌和右侧斜角肌可能也都较紧。较罕见的情况是,求助者一侧耳朵长得较另外一侧高,但是没有颈椎侧弯的情况。他们有时候会因为无法舒适地佩戴眼镜或太阳眼镜而发现这个问题。

步骤2头部和颈部倾斜

       此步骤与步骤1雷同,若您无法观察到求助者的耳朵,可以此步骤取代步骤1。观察求助者的头部是否倾斜到一边,并注意颈部是否有侧弯?

您的发现代表什么

       如同步骤1,若头部倾斜至一侧,这透露着头部和颈部的侧弯肌群有紧绷的情况。例如,若您的求助者头部倾斜至左边,左侧的提肩胛肌、胸锁乳突肌、斜角肌和左侧斜方肌的上部纤维可能都会较紧绷。肩膀疼痛的病患,通常会下意识地将颈部倾向疼痛那一边,以减少动作、避免不适。

小提示

若的求助者有斜颈症的问题,他会有明显的侧弯情况。「歪脖子」,则是肌肉痉挛而导致颈侧弯、旋转或两者并存的问题。它常会发生于挥鞭症候群。

步骤3颈椎旋转

       接下来,测试颈椎是否有旋转的情况。求助者头部是否朝着正前方,或是稍微旋转至右方或左方?

小提示

评估求助者的颈椎是否有旋转的小技巧:留意您是否可以看见求助者这半边脸大于另外一边。您能看见求助者这一边睫毛、脸颊的范围是否大于另外一侧。

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       这两位都认为自己的头部朝着正前方。但若靠近仔细观察,您将会发现可以看到求助者某一边的下巴范围较另外一侧大。这位男士旋转向右侧(他右侧下巴可被看见的范围较大),反之,女士旋转向左(左侧下巴可被看见的范围较大)。这是很细微、难以被察觉的变化,但若求助者曾抱怨颈部疼痛,就可能与此有关

您的发现代表什么

       如您所知,能做出头部旋转动作的肌肉很多,包括胸锁乳突肌和斜角肌。上图所示的女士可能有右侧胸锁乳突肌和左侧斜角肌较紧绷的问题。另外,与上述这些肌肉相关的对侧肌群,如左侧提肩胛肌也会较紧。

 

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步骤4颈椎排列

您的求助者颈椎排列整齐吗?这个步骤与步骤23相似,此步骤较为重视脊椎排列而非头部和颈部的位置。观察颈部伸展肌群:是否有哪一侧张力较高?技术上来说,姿势评估应该只有观察的步骤。但对初学者来说,实地操作时加入触诊是有益的。(74页、78页的下半身评估步骤23,描述触诊骨盆髂骨嵴和髂后上棘的必要。)有个在简单的站姿下评估颈椎排列方式是,轻轻地触诊颈椎的棘突,以身体彩绘笔或蜡笔标示出来,然后往后退来观察这些标记。

 

小提示

触诊求助者时,一只手轻轻扶着求助者的额头,可以帮助求助者定头和颈部的位置。

颈椎可能因为某些理由不容易触诊。首先,有些颈椎的棘突会有分岔的情况,且求助者站立时,颈椎位于正中姿势,棘突之间的距离太过靠近,将导致触诊困难。其次,就是这些棘突都埋在深厚的项韧带之下。第三,求助者站立的情况之下,颈椎的肌肉作用以稳定头部,所以触诊时会摸到很厚的组织和作用中的肌肉。

小提示

若使用身体彩绘笔标示,将记号标记在触诊出来的棘突可能所在位置,而非猜测的位。有时触诊出来的位置会太向左侧或右侧偏离中线位置,您可能会把标记标示于您认为理所当然的中线位置上。然而,这个情况可能代表椎体错位,它应该被记录下来。

您的发现代表什么

我们几乎都没有完美的直立脊椎。站在求助者身后观察您标示的标记,很难见到所有的脊椎都能排列整齐。按摩治疗师在处置求助者时了解这一点是很重要的,因为求助者的问题可能是由脊椎错位导致。这时候适合转介给有经验的物理治疗师、骨科医师或整脊专业人员。

小提示

您若向求助者说明颈椎出排列不整时,要小心用语。因为许多求助者都会担心这个情况。请记得,即使颈椎稍微排列不整,我们大多数人仍能没有疼痛或任何不适地正常生活。在后划上记号是为了方便学习姿势评估时观察颈椎偏移。偏移的情况会提供额外信息有助于制定治疗计划。

步骤5肩膀高度

让我们开始观察求助者的肩膀。两边肩膀等高吗?或是有一侧高于另外一侧。

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您的发现代表什么

提肩胛肌和斜方肌上部纤维缩短可能会导致这一侧肩膀高于另外一侧。若肩胛骨上抬,您可以预测到这一边的肩胛下角会比另外一边高。有趣的是,该如何判断是这一边肩膀太高,或是另外一边肩膀太低?试试这个简单的运动:耸肩,将肩胛骨往上抬,然后放松。然后将肩膀下压、再放松。哪一个动作对您来说比较轻松,是耸肩还是肩膀下压呢?多数人都会发现耸肩较下压容易。因此假设您的求助者是右边肩膀比另外一边高,这边肩膀的肌肉比另外一边的肌肉短且紧绷是合理推测。有一个例外的可能,就是评估神经性问题的求助者(例如有中风病史),她可能会因为一边肌肉张力较低而致肩膀垂落。

治疗师发现,许多人的惯用手都会较为下沉且有轻往前内侧转的情况。若您是右撇子,可能会有右侧肩膀低且较左侧更往前内侧转的情况。

颈部疼痛的求助者可能会下意识地抬高肩膀,希望能减少动作以降低不适。这位求助者(见第49)正「放松」地站立,观察她如何撑住她的右上肢。她之前曾有颈部疼痛的情况,但拍摄照片已是几个月之后的事情了,当时她已经不痛了。您认同她的右侧肩膀有上抬的情况吗?您也发现她的颈部有稍微侧弯和旋转到右侧吗?

步骤6肌肉体积和张力 

另外一个值得观察的项目是,肩膀是否有任何一处肌肉体积增加或减少。您可以使用姿势评估量表,在适当的图片位置,以斜线或阴影方式,记录肌肉张力增加或减少的情况。

您的发现代表什么

劳力工作者用来提、举或承重的那一边肌肉可能较为壮硕。同样的,运动员的惯用边肌肉也会比较发达。例如,惯用右手的弓箭手,通常会因为常使用右手拉弓,菱形肌做最大收缩,将肩胛骨后缩而有较为强壮的右侧菱形肌。相反的,观察一位沾黏性关节囊炎患者或一位上肢不能动作的病患,他们可能会有患侧肩膀肌肉萎缩的情况。

小提示

肩膀废用的结果将致所有相关肌肉萎。这种情更易发生在体肪或肌肉少的老年人身上。您常能由观察到求助者患侧的棘上肌、棘下肌有无法忽视的肌肉消瘦情况,判断出求助者是否有废用肩(受伤后)的情况。

步骤7肩胛骨内收及外展

接下来,查看求助者的肩胛骨以及它们和脊椎之间的关系。观察求助者肩胛骨内侧缘与脊椎的相对位置,判断肩胛骨是否有内收(后缩)或外展(前突)的情况。除非是时常执行上肢训练或相关运动的求助者,否则许多人都会有轻微肩膀前突的情况。这可能是由于多数人会采脊椎后凸的坐姿所导致。

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小提示

若无法辨认出肩胛骨内缘,可以轻轻地触诊。在触诊时,请求助者把手放到背后方便定位。请记得,求助者作这个动作会改变肩胛骨的位置。您或许会发现,在肩胛骨下缘的皮肤上画一条水平线,有助于观察肩胛骨的位置。

译注:求助者把手放到背后方便您定位,然后您的手指不要离开,请求助者慢慢将手复位到身体侧边,再观察肩胛骨内缘的位置。

您的发现代表什么

肩膀前突的求助者,通常会伴随因双侧菱形肌和斜方肌下部纤维较长且较弱所导致的不良姿势。肩膀后缩就少见得多,通常只出现在采用军人站姿:抬头挺胸、肩膀往后下方压的求助者身上。这样的求助者可能会有双侧菱形肌较短的情况。求助者从事惯用身体单侧或双侧做出肩膀后缩动作的运动(例如:掷标枪或射箭),会导致时常做这些动作那一侧的菱形肌变短。观察惯用双侧肩膀做出后缩动作运动(例如攀岩或划船)的求助者,可能会发现他们左右双侧的菱形肌都较为发达。

想一想,肩胛骨旋转时内缘会如何变化呢?向上旋转时,内缘和下角外展远离脊椎,大菱形肌延长,小菱形肌和提肩胛肌缩短。向下旋转时,内缘和下角朝着脊椎内收,大菱形肌缩短,小菱形肌和提肩胛肌延长。表3.1是这些信息的摘要。请注意,前锯肌也被列入表中,因为它附着在肩胛骨内缘骨头的前方表面上。欲知更多肩胛骨旋转相关讯息,请见步骤9

姿势调整

 

评估肩部区域或身体其他部位的时候,请小心不要急着推论与肩膀疼痛有关。举例来说,一个人以肩胛骨前突、肱骨头内转的姿势站立,并不代表肩胛骨疼痛是这些骨头结构的解剖位置引起。还有其他可能的原因,例如,早在1959,Cloward就证实肩胛骨和上肢疼痛,可能是颈椎的椎间盘引起的

步骤8肩胛下角

继续观察肩胛骨,找出双侧肩胛下角并比较它们的位置。它们等高或是某一侧较高?需要的话,以身体彩绘笔来标示它们。请记得,肩胛骨可能像下图所显示的抬高又降低,回顾第49页的照片。您能看出那位求助者的右侧肩胛骨上抬吗?

肩胛下角

肩胛下角

 

小提示

若您难以辨认或触诊出下角的位置,可以请求助者把手置于背后,使其肩胛骨较为突出;一旦确认了下角的位置,务必记得请求助者放松,将手摆回身体两侧,以便于观察,

您的发现代表什么

肩胛骨上抬的时候,肩胛下角也会上抬。上抬这一侧的提肩胛肌可能较短。若您观察到求助者左侧的肩胛下角较右侧高,可能代表左侧斜方肌上部纤维和左侧提肩胛肌较短。

继续下一个步骤之前,花一点时间思考一下,您可能从一位肩胛上抬求助者的前方观察到什么?若求助者的右侧肩胛骨上抬,则右侧的锁骨可能也有抬高的情况,因为您知道两者是由肩锁关节连结在一起的。

小提示

要模拟这个情况,可以用左手指头抓住右侧锁骨然后耸肩,感觉一下发生什么事,您亦可由镜中观察耸肩时锁骨如何变化。

步骤9肩胛骨旋转

向上旋转描述的是关节窝往上的动作;向下旋转则是关节窝往下的动作。观察下方图片,您能分辨出您的求助者是否有肩胛骨旋转的情况吗?

姿态调整

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

如您所见,肩胛骨旋转,不仅是内侧缘与脊椎的位置发生变化,且肩胛下角位置亦会改变。所以,肩胛缘可能因为肩胛骨旋转而改变位置(不只受肩胛骨外展或内收的影响);肩胛下角可能因为肩胛骨旋转而改变位置(不只受肩胛骨上抬或下压的影响)

事实上,这些动作不是单独发生的。肩胛骨向上旋转的时候,会伴随上角内收和下角外展的动作;肩胛骨向下旋转的时候,会伴随上角外展和下角内收的动作。在这些求助者中,肩胛骨可能上抬,也有可能下压。由此可知,姿势评估是深入观察细节的好方法。

您的发现代表什么

肩胛骨旋转是某些软组织紧绷以及其它组织较弱或较松弛造成的结果。向上旋转代表提肩胛肌、小菱形肌和斜方肌上部纤维紧绷,以及大菱形肌、斜方肌下部纤维较弱。向下旋转代表斜方肌下部纤维和大菱形肌紧绷,斜方肌中、上部纤维、小菱形肌和提肩胛肌较弱。

 

步骤10翼状肩胛骨

谈到肩胛骨,有个专业术语时常被论及,那就是翼状肩胛骨(winging)。除了已经描述的六个动作之外,肩胛骨还可以背离肋骨缘翘起。在这种情况下,肩胛下角会突起。这里的图片是由观察身体右侧脊椎、正常肩胛骨和翼状肩胛骨的位置绘出翘起的动作。虽然肩胛内缘和下角常会有特别突出的情况,这个情况有时候也被简称为翼状。其实翼状这个术语主要是用来描述前锯肌无力将肩胛骨固定于肋骨缘时会发生的情况,肩胛骨会像翅膀一样突出,这并不常见。

您的发现代表什么

眞正的翼状肩胛骨是因为胸长神经或肌肉本身受损所导致。显然,这不是常见的情况。然而,若附着于肩胛骨前方的肌肉缩短,使肩胛骨向前方倾斜,将会导致下角突出。从后方观察的评估结果,可以为身体前方组织的情况提供线索。

步骤11胸椎

接下来将注意力放到胸椎。它是笔直的,或是有脊椎侧弯的迹象?(右侧的图显示脊椎侧弯的迹象)如果有需要,触诊棘突的位置,像观察颈椎时一样作记号,请记得,我们许多人都会有脊椎偏离垂直位置的情况。

小提示

您若不想用身体彩绘笔来作记号,还有另外一个巧,轻轻地用指甲划脊椎的任何一方,只要稍微留下红线方便观察就好,不要太用力伤求助者。然后,往后退来观察这些痕迹,它们是笔直的或有偏移的情况?

肩胛骨

进行到侧边观察,评估脊椎前凸或后凸时,您将会得到更多脊椎的相关信息。虽然如此,在第一次观察就注意求助者是否有脊椎后凸或脊椎平坦的情况,对建立整体印象是很有帮助的。

您的发现代表什么

许多人都会有脊椎侧弯的现象。它可能是先天性的、受伤引起的、生物力学改变,或是求助者双脚长度差异使得骨盆倾斜、脊椎弯曲来代偿导致的。每种求助者治疗的方法不同,不要突兀地马上决定以延长脊椎侧弯凹侧缩短的肌肉来解决问题。如同颈椎一样,观察弯曲角度和每一个椎体偏移的情况,可以解释该区域的疼痛。求助者的脊椎侧弯情况可能不是您当下能治疗的,或是根本不需要治疗,但不管如何,发现求助者有脊椎侧弯的情况是很有用的信息。

小提示

若发现求助者有脊椎侧弯的现象,要小心斟酌需透露的讯息。有些人会因为得知自己的脊椎不够笔直而感到惶恐。更重要的是,他们的脊椎不够笔直,可能跟他们来找你解决的主诉一点关系都没有,

步骤12胸廓

观察胸廓的位置。它和头部及骨盆的相对位置如何?有旋转或偏移到一侧的情况吗?

胸廓

小提示

要了解头、胸廓和骨盆之间的关系,有个诀窍就是把他们想像成可以相对着彼此移动的立体方块或圆柱。胸廓是位于头(亦是圆柱)及骨盆(矩形方块)之间的圆柱。这些构造不仅可以旋转,也可以平移到侧边或对着彼此滑动,就像孩子玩的积木一样。

在这照片中,右侧肩胛骨的内侧缘不但比左侧突出,且距离观察者较近。这显示躯干可能有顺时针旋转的情况。

您的发现代表什么

许多肌肉都会让胸廓旋转,不只是那些附着在身体这个部位的肌肉。表3·2摘要身体旋转时肌肉长度如何变化。若您对颈部肌肉被列入表中感到意外,可以对着镜子旋转躯干到一侧,颈部一定必须有相对应的动作来稳定头部,让您能面向正前方。

胸廓

 

步骤13皮肤皱褶

您可以进行另外一个实用的观察,就是观察躯干某一侧的皮肤,是否有比另外一侧更深的皮肤皱褶。这个步骤不是为了观察皮肤上有没有皱褶。毕竟体脂肪较少的求助者,可能身上一点皱褶也没有,而体重过重的求助者可能有许多皮肤皱褶。这个步骤主要是观察躯干两侧是否不一样。您能否透过观察皮肤表面的情况,来推论较深层的结构可能有什么变化?

您的发现代表什么

姿态调整

 

 

 

 

 

 

 

 

 

当我们侧弯时,延长对侧的肌肉,并挤压弯曲侧的肌肉。这动作会加深曲侧的皮肤皱褶。

小提示

要求您的求助者倾向(侧弯)右边,并观察躯干右侧的皮肤有什么不一漾的变化

腰方肌是脊椎侧弯的主要肌肉。躯干右侧有较多且较深的皱褶,可能意味着右侧腰方肌呈现缩短的状态。

步骤14上肢位置

现在让我们观察上肢的位置,并且比较求助者的上肢和身体两者之间形成的空间。左右两侧的空间相同吗?您可以观察到照片中两位认为自己放松地站立的求助者,都有左上肢和身体形成的空间比右上肢和身体形成的空间大的情况吗?

上肢

您的发现代表什么

这些照片显示的问题可能有以下三种解释:

Ø  形成空间较大的这一边上肢有较为外展的情况。这一侧棘上肌或三角肌(或两者)是否有比对侧肩膀的肌肉短?

Ø  求助者有躯干侧弯的情况,这情况下,求助者曲侧的腰方肌可能较短。

Ø  求助者弯曲侧的髋关节悬高,骨盆向上向外倾。

小提示

亲自试试看,面对一面镜子,双臂放松地放置于身体侧边站立,身体侧弯到右侧,让您的右手放松自然地垂落,可注意到右上臂和躯干之间的空间增加。

步骤15手肘位置

观察求助者的手肘。观察手肘有两个实用的理由。一,不管双侧手肘是否等高如图(a),往往关系到求助者肩膀是否往下掉或上抬或是侧弯到一侧。第二,观察手肘可以得知求助者的肱骨关节是否内旋如图(b),如同观察求助者的双手一般。肱骨内旋可能会因挤到软组织而产生肩膀疼痛。

手肘位置

 

小提示

要求您的求助者放松手肘,用身体彩哙笔在鹰嘴突上画一个小点。然后,让求助者双臂放松站立,比较左右双侧手肘。要求求助者刻意将某只上臂内旋,观察该侧手肘如何移到外。

求助者的左肩有内旋的情况。您的发现代表什么肱骨的内旋肌群(例如肩胛下肌、胸大肌、大圆肌)可能有缩短的情况。

 

步骤16手部位置

 

手部位置

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

观察求助者的双手,您能看到的手掌范围有多大呢?

小提示

请记得手肘或手腕或两者的旋后、旋前肌群短,同样也会影响站立时手的位置。

您的发现代表什么

能观察到手掌的范围越大,肱骨内旋的程度越大。再次提醒您,意识到求助者肱骨内旋角度增加,有助于解释肩膀疼痛。

 

步骤17其他观察

最后,在观察下半身之前,将其他您所观察到的现象记录下来。例如伤疤、瘢点或是任何不寻常的皮肤斑点。您或许也观察到其他显著影响着姿势的问题,例如求助者某个手臂上了石膏或悬吊带,或是鹰嘴关节囊有水肿现象。

(来源:姿势评估:治疗师操作指引)