生酮饮食与低糖饮食(低碳饮食)可能的好处与风险

 先讲结论:低糖饮食法跟生酮饮食法都是糖尿病患者的饮食选项。低糖饮食法的争议较小,在现行的糖尿病饮食建议中,近年趋势在朝低糖方向靠拢,许多糖尿病饮食卫教的核心概念也是降低精致淀粉摄取量。但生酮饮食法的风险仍然较高,因此少被医疗人员主动建议。有些明确对身体没帮助的做法,例如喝椰子油,基本上就不会被建议。如果要执行特殊的饮食法,请务必与您的医师、营养师密切沟通讨论,并同时强化自我血糖监测。

 

低糖饮食跟生酮饮食近期吵得沸沸扬扬,但饮食法的争论其实不是今天才有,几十年来「到底怎么吃」这件事情的论战从来没有停止过。医师和营养师会做出的「饮食建议」,通常有非常明确,而且谨慎思考过后的理由。上一篇文章标题造成了部分台客剧场的粉丝感到不舒服,但那并非我们写文章的本意,让更多人得到更完整的正确知识,才是我们的目标。我们将会把标题以及可能会让台客剧场粉丝感到不舒服的文字改掉。有关影片的疑虑我们在上篇文章已经提过了,今天这篇文章,没有要说「谁对谁错」,希望不管你是谁的粉丝,都可以静下心来看完这些相关的机转跟研究,和你的医师跟营养师讨论你的饮食计画。

 

为了要让大家理解,我们会尽力把复杂的生理机转,用国中二年级左右能理解的程度说清楚。更深入的机制,我们会把使用的文献放在最后,有兴趣的朋友还可以去进一步阅读,甚至之后如果有能力,还会再把机制介绍得更完整些。要先声明的是,人体的机转真的「非常复杂」,这篇文章指出的是「大方向」,实际运作时,仍有更多复杂的因素在「微调」,但看懂这篇文章,你会更清楚知道自己的身体是如何运作,了解医护人员的担心,并有机会更能掌握自己的健康。

废话不多说,我们就开始上课啰!

 

生酮饮食与低糖饮食(低碳饮食)是怎么运作的?先从吃下食物时,身体是如何处理讲起

要回答这个问题,首先你要知道,当你吃进食物之后,身体发生了什么事。底下我们会用一些譬喻帮助你理解,但也会提到一定程度量的专有名词,如果有兴趣的朋友可以对着下面这张图仔细了解,没兴趣的可以直接看粗体字的结论。

生酮饮食
图片提供/MedPartner 美的好朋友

 

吃进食物到食物消化完毕的这段时间叫做「吸收期」。这段时间,身体会尽力把各种营养素分解成可吸收的型态,透过消化系统吸收,但血液中不适合堆积太多各种营养素,不然你想看看,血液里面一堆超浓的葡萄糖啊、胺基酸啊、脂肪酸的,光想的不觉得就浓到快中风了吗?因此你只能选择接下来立刻用掉,或者是存起来之后再拿出来用。这道理很简单,就像你今天去打工,赚了500 元零钱,但你只有一个小零钱包,最多能装100 元零钱,你只能选择先把一些零钱花掉,再更多的就要赶快存到银行。

 

当你吃了糖类食物(米、饭、面包等淀粉类食物,或蔗糖、葡萄糖)之后,消化系统会先将这些营养素以「葡萄糖」的形式吸收到血液中,进入血液的葡萄糖就被称作「血糖」。接下来这些葡萄糖在肝脏或肌肉中会被合成为「肝糖」,也可能在身体各种组织被拿来当能量使用,或者在脂肪细胞中被合成为脂肪组织。如果吃进的是果糖或乳糖,也会在肠道被吸收,吸收之后多数会在肝脏代谢成葡萄糖,再被释放到血液中,或合成为肝糖和三酸甘油酯。简单说,你吃进去的糖类,在吸收期会被直接拿去用掉,或者是储存为肝糖或脂肪。所以即使你不吃大鱼大肉,全都吃素,也还是可以胖的。

 

当你吃下蛋白质(奶、蛋、豆、鱼、肉)之后,在消化系统中会以胺基酸或短肽的形式被吸收,在肝脏被拿来当作能量利用,或在其他所有组织中被拿来合成蛋白质。这些合成的蛋白质包含被用来维持人体运作的酵素,或长成肌肉的蛋白质⋯⋯等等。简单说,你吃进的蛋白质,在吸收期很少量会被肝脏拿去当能量用掉,多数会被拿去合成人体维持运作或生长所需的蛋白质。

 

吃了脂肪之后,则会以三酸甘油酯的方式被肝脏进一步处理为特别低密度胆固醇(VLDL),或在脂肪细胞中被合成为脂肪。简单说,你吃进去的脂肪,会被肝脏进一步处理为各种胆固醇,或在身体的脂肪堆积处合成为脂肪。

生酮饮食
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身体的细胞要维持运作需要能量,血糖就是重要的能量来源之一。但细胞要如何使用这些血糖呢?靠的就是「胰岛素」。在上面一段,你已经了解,吃进去的糖类食物,主要会以葡萄糖这类的形式被吸收,导致血糖上升,但在正常状况下,胰岛素可让血糖进入细胞内被直接使用,或者进一步在肝脏和肌肉细胞中被合成「肝糖」的形式储存,或者在脂肪细胞中被用「脂肪」的形式储存。不管是被用掉了,还是用什么形式储存起来了,这个过程都会让摄食后升高的血糖浓度下降。

而糖尿病患者会因为胰岛素抗性或胰岛素分泌不足这两种原因,导致细胞对血糖「看得到,吃不到」,因此血糖容易居高不下。

生酮饮食
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简单说,你可以把胰岛素想像成一种促进「使用」和「合成」的内分泌激素,它的存在就是要让各种能量被使用掉,或者被合成另外一种可储存的形式。看到这,你可能印象很不深刻,这张照片可以让你更有感觉。

生酮饮食
Medscape: Design and Management of Insulin Therapy: Integrating the New Treatment Tools 图片提供/MedPartner 美的好朋友

 

照片中的女孩,是第一型糖尿病患者,在年纪很小的时候胰岛素就失去分泌功能。所以整个人骨瘦如材,也无法顺利进入青春期发育(青春期是需要大量合成作用的)。但在接受胰岛素治疗后,身体明显丰腴了许多。

看到这,大家应该可以深刻体会到「胰岛素」在身体的作用了吧。

 

生酮饮食与低糖饮食(低碳饮食)是怎么运作的?食物吸收完毕之后,身体如何持续供应能量?

上一段在讲从进食后,一直到肠胃吸收完的这段时间发生什么事。那在吸收完了之后呢?通常我们把食物吸收完之后,一直到下次进食的这段时间,称为「吸收后期」。这段期间,血液中的营养素(葡萄糖、脂肪酸、胺基酸)已经被吸收得差不多了,但身体仍然要持续运转,也需要能量,那能量要怎么来?有兴趣的朋友可以对着下面这张图仔细了解,没兴趣的可以直接看粗体字的结论。

生酮饮食
图片提供/MedPartner 美的好朋友

 

在吸收后期,血液中已经没有高浓度的营养素可以提供身体使用,这时候就要开始吃老本了。你还记得之前人体把能量储存在哪吗?这时候就去那边挖就对了。在吸收后期,整个代谢途径的目标是为了「维持血糖浓度」。为什么血糖这么重要呢?因为太低,你就活不下去。所以这段无法从食物得到血糖的期间,身体透过肝糖的分解与糖质新生作用来得到血糖。

 

大脑堪称是人体最重要的器官吧?身体除了脊椎反射以外,所有的讯息处理都要靠大脑来运作,基本上就是人体的总司令部的概念。要维持高效率运转,耗掉的能量是非常惊人的。虽然大脑只占人体体重大约2%,但却要用掉一天所需的葡萄糖高达20%,根本就是超级蚂蚁啊!

但尴尬的是,这么爱用葡萄糖的大脑,其实不会制造葡萄糖,也没办法储存葡萄糖。但这其实也很合理,你不能叫一个指挥官同时兼任伙房兵跟库房管理员还有运输兵啊!当血糖过低时,大脑没办法运作,人就会昏迷,甚至是死亡。

 

所以人体的内分泌系统,会透过分解原本储存在肝脏中的肝糖,来提高血浆葡萄糖浓度。但光靠肝糖是远远不够的,肝脏还可以利用血浆中的乳酸(肌肉运动后的代谢产物)、丙酮酸、胺基酸、甘油等物质来产生葡萄糖,这个过程叫做糖质新生。简单说,原本身体内的糖类、蛋白质、脂肪相关的产物,都有机会被肝脏抓去合成葡萄糖。

 

在禁食的状态下,肝脏每日可以合成180 克的葡萄糖,提供大脑720 大卡的热量。真的到禁食够久的时候,肾脏也会加入进行糖质新生,但合成的量就比不上肝脏了。但每天一个成人所需要的热量会高达1500-3000 大卡欸,现在只有720 大卡怎么办?摸摸你身上的肥油,这时候就是它们派上用场啦!透过脂解作用,脂肪组织中的脂肪会以脂肪酸的形式释放,在一般细胞中直接被拿来作为能量利用,或在肝脏中被转换成酮体,再提供给身体组织或脑部运用。大脑组织基本上是使用葡萄糖的,但当酮体浓度在血液中累积时,大脑组织也会开始使用酮体。

生酮饮食
图片提供/MedPartner 美的好朋友

也就是说,人体在禁食状态时,是倾向把好不容易透过糖质新生得来的葡萄糖省下来给大脑(神经组织)使用,而其他组织则尽量利用脂肪。

 

这里提一个番外篇,酮体只是一个总称,其实可分为acetone (丙酮), acetoacetate(乙醯乙酸), beta-hydroxybutyrate( β-羟丁酸)这三种成分。大家最熟悉的应该是丙酮,它也是一种有机溶剂,所以在糖尿病酮酸中毒的患者,或长期执行生酮饮食的人身上,有时候可以闻到一股特殊的丙酮味道。

 

生酮饮食与低糖饮食(低碳饮食)是怎么运作的?吃了身体会发生什么事?

低糖饮食法是将糖类摄取量降至介于50-150 克/每日,而生酮饮食则是将糖类摄取量低于50 克/每日。生酮饮食法这样的糖类摄取量有多少呢?即使你去吃炸鸡,外面那层面皮都有淀粉,所以生酮饮食已经是逼近「只要看到糖类食物通通不能碰」的概念了。

有了前面两段的概念,大家可以推估,人体在几乎不摄取糖类(碳水化合物)的状况下,会做出什么反应呢?

 

如果以摄取比率来说,生酮饮食是一种极低糖类(碳水化合物)摄取(5%以下),正常蛋白质摄取(15%~20%),高脂肪摄取(75%~80%)的饮食法。在这样的饮食法下,人体的血糖几乎没办法从饮食中直接取得,几乎都要靠糖质新生来产生,至于其他的能量则要靠脂肪的分解,产生脂肪酸或酮体来维持。这对人体来说,有点像是让人体感到自己在吸收后期的状态,或者白话一点讲,像在禁食期间的状态,使得脂肪被拿出来燃烧使用。

在这样的状况下,你的血糖几乎都是靠糖质新生在撑,当然血糖的数值就会比较低。而脂肪的燃烧增加,自然也可让生酮饮食者在初期达到不错的减脂效果。这也是生酮饮食的采用者,在初期都能有很棒的感受最主要的原因。因为你最担心的问题:「血糖数值」还有「体重」都可以在短时间内看到改善。

生酮饮食
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但是医师、营养师在想的,其实还有更多。客观的血糖跟体重数字,是很容易看出来的,但糖尿病治疗的目标,是希望降低长期并发症的发生率,例如视网膜病变、中风、心血管疾病、肾脏病、糖尿病足等问题,或者降低疾病的死亡率。如果民众在意的只有最近的血糖数字的话,那确实很简单,不让他吃任何淀粉一定会降下来,但长期会发生什么状况呢?这件事情,完整负责照顾你的医疗人员,很在意。

 

生酮饮食与低糖饮食(低碳饮食)的可能风险,医师营养师回顾文献告诉你

低糖饮食在减重以及糖尿病控制中,是被认为比较不具危险性的。因为每天食用的碳水化合物总量,再加上糖质新生的总量,维持基本的身体运作大致是足够的。在相关的研究回顾中,确实可看出低糖饮食在短时间内对于降低体重、降低心血管风险、降低血糖是有帮助且相对安全的。目前的相关研究也几乎都指出,精制糖以及精制的淀粉是不好的糖类(碳水化合物来源),不管你采取哪一种饮食法,都应该要避免这些食物的摄取。

 

但有以下几种状况,不建议使用低糖饮食:

1.第一型糖尿病患者,使用低糖饮食控制疾病是缺乏证据的。

2.发育中的幼儿与青少年,有相关研究证据低糖饮食会影响发育,不应该使用。

 

至于生酮饮食,目前相关研究比较足够的是用于癫痫治疗的患者。在糖尿病治疗中,相关的文献并不充足,但在相关的文献回顾中,长期使用生酮饮食治疗癫痫患者比较常见的状况如下,提供大家参考:

1.肠胃道不适:拉肚子、便秘、恶心、呕吐、胃食道逆流。在4 篇相关研究中有近半数人回报过这类症状。

2.血脂异常:异常的血脂肪数值很常见,但严重的高胆固醇血症或高三酸高油脂比较少见。

3.低血糖:在开始治疗的初期,低血糖事件发生率达25%,特别是2 岁以下孩童。但请不要觉得这是2 岁以下孩童的研究,大人就不会。糖尿病患者的血糖自我调节能力,其实也跟孩童类似,比正常成人差。

4.其他生化检验异常:高尿酸血症、低蛋白血症、低血镁、低血钠都不少见,应被注意。

5.生长迟缓:多数吃生酮饮食的孩童有这个问题,因此发育中孩童非必要应该避免低糖或生酮饮食。

6.肾结石:在研究中最高有7% 的孩童产生这个状况。但补充充足水分可降低此风险。

7.硒缺乏:硒是人体必需的微量矿物质,生酮饮食的孩童在几项研究中,最高有到20% 回报此状况,最严重会导致不可回复的心肌疾病甚至死亡。

 

如果正常人使用生酮饮食,虽然酮体的合成量会比一般人高,但是因为酮体累积过多而导致的酮酸中毒出现机率不高,但仍然是不能完全排除的风险。但糖尿病患者的相关风险发生率会比一般人高,应该要再更谨慎评估,毕竟一但发生,很可能就是一条人命。

 

其他发生机率比较低的,我们就不完整列出。但聪明如你,应该可以猜出为什么生酮饮食比起低糖饮食多出这么多风险了吧?因为它属于一种比较极端的饮食法,几乎是把碳水化合物的摄取完全排除。但在不同食物中,就有不同的营养素分布,你直接把一大类的食物几乎完全排除,自然比较会产生许多营养不均衡的状况。目前医学上会建议主动建议生酮饮食,多数是在孩童难以控制的癫痫。癫痫的孩童吃生酮饮食,是因为单用药物控制难以处理了,因此即使有这些风险,但权衡之下利大于弊,因此医师和营养师会在严密监控下进行生酮饮食的治疗。但如果你是一般成人,其实不一定要这么做。有些人会觉得,这种营养不均衡,我再另外花钱去吃营养补充品就好了,但实际上许多研究也指出营养补充品的相关风险,如果你从正常的饮食中就有办法取得足够的营养素,真的有必要再多吃营养补充品吗?

 

低糖饮食跟生酮饮食,确实可以是糖尿病治疗的选项,但必须个人化完整评估。但完整的糖尿病照护,饮食只是其中一角,运动、减重、戒烟、药物治疗等其他多个面向,缺一不可。

在台客剧场最新的影片中,林导演的父亲有提到,医界应该更大规模投入低糖饮食跟生酮饮食的研究,他也同意相关饮食法长期的风险未知。但其实不是医界不想做这样的研究,而是长期的饮食研究不容易进行。饮食研究的方法大部分都是「自主回报」,这种研究方式常常因为记忆的偏差产生很大的误差。不然现在问你,在记得过去一个礼拜每天、每餐还有点心吃了什么吗?因此要做比较严谨的研究,通常都是比较特殊的状况,例如中风后必须靠鼻胃管灌食流质食物的患者,才较有机会完整准确记录他摄取的营养量。或者某一个机会刚好可以把十几甚至几十个人关在一起,每天逼他们吃一样的东西,这样也较有机会精确完成实验。但这类的研究也很难「长期」,毕竟你可以把一群人关在一起逼他们吃一样的东西多久呢?

 

看到这,希望生酮饮食的支持者,不要觉得我们是在「全然反对生酮饮食」。医疗人员最重要的信念就是「不伤害」。这句话大家可能不熟悉,但「先求不伤身体,再讲究疗效」这句应该听过吧!因为生酮饮食的风险,仍然会让医疗人员有不少担心,因此你很少见到医师主动推荐这种饮食法。毕竟低糖或其他例如得舒饮食、地中海饮食,或随着糖尿病患者状况调整的均衡饮食或低糖饮食法,也都有一定帮助,而且风险小很多。

 

历史上随着环境、观念的变迁,出现过各种饮食法,但极端的饮食法(非常低糖、非常低脂、非常低蛋白)往往没办法持续,最后主流仍是以均衡饮食法为主,并非没有道理。目前全国手上治疗糖尿病患者最多的游能俊医师就曾说:所有的极端饮食手段,包括生酮、断食,最大的挑战,就是恢复一般进食后,几乎都复胖。改变饮食的中庸之道,必须是安全、可持续、营养不失衡、生活中可准备、费用可付担。

会演进成第二型糖尿病,不是一天两天的事,除了基因遗传以外,各种生活习惯的交错影响,才导致最终血糖失衡的结果。七年之病,如果只想靠三年之艾来解决,有可能吗?这也是糖尿病照护团队的重要之处。如果你是糖尿病患者,或亲友有糖尿病,建议可以上网搜寻「糖尿病共照网」或「糖尿病卫教学会」,寻求专业的医疗人员协助。

 

最后我们也深自检讨,我们还能再多做些什么?为什么我们会在前一篇文章比较不温柔,用相对严正的态度明确指出几个错误呢?因为我们相信,要长期控制疾病,最重要的是「良好的医病关系」,彼此互信互重,但在台客剧场的前两部影片,底下的留言就看到大量怀疑、不信任、责怪医护人员的言论,这我们就不截图了,看了大家都只是更难过而已。因此我们当时选择用严正的态度来指出相关错误,或解释不清楚易生误解之处。造成任何人不舒服,不是我们的目标,透过正确知识的传播帮助更多人,才是我们存在的意义。

 

我们衷心希望,如果你要使用低糖饮食或生酮饮食,可以先仔细看完这篇文章,了解身体是如何运作,并评估相关的风险。真的要执行的话,务必要跟专业的医疗人员讨论,让自己的风险降到最低,毕竟身体是你自己的,怎么吃也都是自己的决定。但饮食疗法,是一种科学,不应该是仪式或信仰,当你坚信某种做法,但不去深入了解完整的科学资讯,或自身无法完整了解,却不愿相信多数医疗专家的意见,其实是让自己冒着风险,却不自知啊!对于任何愿意传播正确知识的人,都是我们的朋友,接下来我们会针对饮食法,尽力再整理更多完整的知识,提供给需要的民众。

祝福每位看完这篇文章的朋友,都能够更加健康、快乐!

 

以下整理可能的FAQ

Q:我(我家人)最近开始吃生酮饮食,确实体重下降,血糖变好,所以我觉得生酮饮食没有问题。

A:请看第文章的第三段。在生酮初期,确实对身体会产生类似禁食的状态,增加脂肪燃烧,也让血糖不容易升高(因为食物几乎不提供血糖了,都要靠糖质新生)短时间很容易感觉到效果。但长期仍然有风险,请再看文章最后一段。

 

Q:你讲这么多我看不懂啦!

A:这真的没这么好懂,我们已经尽力将它简单化。但人体其实真的就是这么复杂,甚至我们讲的已经是非常简化的版本了。如果你没办法理解这篇文章,那建议还是避免极端的饮食法,因为你可能也无法理解或掌握相关的风险。或者最简单的方法,去找真正专业的医疗人员给您建议或协助。

 

Q:我家人有糖尿病,但医师跟营养师真的没有主动提到低糖饮食或生酮饮食啊!

A:医师跟营养师在卫教时,其实方向应该都是避免精制含糖食物以及精制淀粉,以均衡饮食为基底,依照患者的生活习惯、配合程度、经济状况等多方面考量,来提供饮食指导。即使他的建议已经是低糖饮食,也不一定要特别讲这个名词,因为对患者而言,名词不是最重要的,如何能够落实才重要。至于生酮饮食,因为上述的各种风险仍难以排除,因此除非特殊状况,医师、营养师比较不会主动建议。如果你坚持一定要这么做,请务必跟你的医师、营养师完整沟通。

 

有关吃精致糖的风险,可以再多参考这篇糖商收买哈佛教授带风向,吃糖坏处遭掩盖50年!你还乱吃糖吗?如果您想更完整一点了解美国糖尿病医学会对糖类摄取的意见,可以回去看上一篇文章,就会知道主流医学界对糖尿病饮食的看法,其实保有非常大的弹性,并非所谓的「食古不化」,反而是依照实证医学的精神,谨慎、个人化在进行饮食建议。

 

Reference

1.Vander's Human Physiology, 14th edition

2.Medscape: Design and Management of Insulin Therapy: Integrating the New Treatment Tools

3.Trends Neurosci. 2013: Sugar for the brain: the role of glucose in physiological and pathological brain function

4.Position statement: Low-carb diets for people with diabetes, Diabetes UK

5.Uptodate: The ketogenic diet and other dietary therapies for the treatment of epilepsy

6.Nutrition, Dietary carbohydrate restriction as the first approach in diabetes management: Critical review and evidence base